---
title: "Детская униполярная депрессия — психотерапия"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Детская униполярная депрессия — психотерапия


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Лиза Бонин, доктор философииК Скотт Морленд, DO Редактор раздела:Дэвид Алан Брент, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Психотерапия обычно рекомендуется при детской униполярной депрессии. Эти вмешательства направлены на улучшение симптомов и функционирования, обучая пациентов и их семьи социальным и самоуправляющим навыкам, а также тому, как эффективно справляться с отношениями и жизненными стрессовыми факторами, связанными с депрессией. Кроме того, психосоциальные вмешательства помогают пациентам понять себя и природу депрессии, а также повысить уверенность в себе.

Психотерапии, доступные для детской униполярной депрессии, включают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), межличностную терапию для подростков (IPT-A), семейную терапию, терапию решения проблем и поддерживающую психотерапию. КПТ, ИПТ-А и семейная терапия изучались шире, чем другие, и наиболее известной психотерапией является КПТ [1,2]. Большинство психотерапий для молодежи были адаптированы из изначально разработанных для взрослых [3,4].

Ниже рассматривается психотерапия для лечения подростковой депрессии. Другие темы дают обзор лечения детской депрессии и обсуждают выбор фармакотерапии для подростковой депрессии. (См.  «Обзор профилактики и лечения детской депрессии» и  «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства».)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ —

Для детей и подростков с униполярной депрессией мы рекомендуем включать психотерапию. Доказательства в пользу такого подхода приведены ниже в каждом из разделов, посвящённых конкретным методам терапии: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), межличностная психотерапия для подростков (IPT-A), семейная терапия, терапия решения проблем, поддерживающая терапия и поведенческая терапия.

Общие принципы использования психотерапии для лечения детской депрессии включают следующие:

●Индивидуализируйте уход, выявляя конкретные цели для вмешательства, включая когнитивные, поведенческие, эмоциональные, межличностные и семейные проблемы, поддерживающие депрессивный синдром. Это часто включает такие проблемы, как конфликт между родителями и молодёжью, проблемы разделения и индивидуации, давление сверстников, сексуальная идентичность, свидания, употребление психоактивных веществ и успеваемость в школе.

●Вовлекайте родителей и опекунов в терапию.

●Оценивать пациентов на наличие сопутствующих расстройств; Польза психотерапии менее известна для молодежи с сопутствующими заболеваниями, такими как тревожные расстройства или психоактивные и зависимые расстройства [1]. Сопутствующая болезнь часто встречается при подростковой депрессии и часто требует лечения. (См.  раздел «Детская униполярная депрессия: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Сопутствующая болезнь».)

●Вовлекайте пациента и его семью, создавая терапевтический рабочий альянс и совместную структуру, основанную на доверии, искренности, уважении и понимании.

●Обсудите, что психотерапия наиболее эффективна для пациентов, которые мотивированы и способны заниматься лечением.

●Ранние стадии лечения должны вселять надежду, что вмешательство будет эффективным, депрессия сможет пройти и проблемы не являются непреодолимыми. Вселяние надежды активирует у подростка мотивацию к лечению. Устранение безнадёжности на ранних этапах терапии важно, потому что безнадёжность предсказывает бросить учёбу и плохой ответ на лечение.

●Используйте уход на основе измерений, который включает систематический мониторинг симптомов депрессии с помощью инструментов самооценки (таблица 1), чтобы вовлекать пациентов и направлять лечение.

●Включайте психообразование по профилактике рецидивов и предоставляйте «бустерные сеансы» (поддерживающую терапию) по мере необходимости.

Неясно, меняется ли польза психотерапии в зависимости от возраста. Один обзор и один метаанализ показали, что психотерапия была менее устоявшейся или менее эффективной для детей (≤12 лет), чем у подростков [1,2]; однако другой мета-анализ показал, что возраст не смягчает эффект терапии [3].

Противопоказания — Противопоказания к индивидуальным психотерапиям, таким как КПТ и IPT-A, включают когнитивные и языковые нарушения, ограничивающие понимание и вовлечённость в лечение [5]. Если у пациентов с интеллектуальными нарушениями присутствуют значительные психосоциальные проблемы, семейная терапия и/или образование и наставничество родителей с большей вероятностью будут продуктивными, чем индивидуальная терапия [6]. Поскольку психотерапия, направленная на депрессию, ограничена по времени, она также не рекомендуется пациентам с длительной историей тяжелой межличностной дисфункции (например, расстройств личности). Другие противопоказания включают психотические признаки, суицидальные мысли с планом и намерением, а также первичные психоактивные и зависимые расстройства [5].

Индивидуальная психотерапия также не подходит для пациентов, которые не хотят заниматься лечением. Если подросток испытывает устойчивость к психотерапии, начальная часть лечения сосредоточена на установлении взаимопонимания и поиске общих целей для разработки плана лечения и рабочего альянса. Этот процесс может быть облегчен мотивационным интервьюированием, которое состоит из эмпатического, неосуждающего и неконфронтационного анализа преимуществ и недостатков прежнего прежнего по сравнению с изменениями [7]. Цель клинициста — помочь пациентам распознать причины для изменений и повысить самосознание и готовность к переменам. Если мотивация к активному лечению отсутствует и не может быть заложена на ранних этапах лечения, прогноз плох. Мотивационное интервьюирование подробно обсуждается в других местах. (См.  раздел «Обзор психотерапии», раздел «Мотивационное интервьюирование».)

Отказ от терапии — Многие пациенты бросают психотерапию [8]. Например, в рандомизированном исследовании, в котором участвовали 406 подростков с униполярной большой депрессией, проходящих психотерапию, уровень отсева (прекращения лечения без согласия терапевта) наблюдался у 42 процентов [9].

ВЫБОР ТЕРАПИИ —

Среди основных психотерапий, используемых для лечения детской униполярной депрессии, нет убедительных данных о том, что одна из них превосходит другие; Поэтому выбор обычно зависит от доступности и предпочтений пациента. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), межличностная психотерапия для подростков (IPT-A) и семейная терапия часто выбираются для начального лечения униполярной депрессии, поскольку они изучены шире, чем другие виды психотерапии. Однако другие разумные варианты включают терапию решения проблем и поддерживающую психотерапию.

Доказательства сравнительной эффективности психотерапии при детской униполярной депрессии включают сетевой метаанализ 52 рандомизированных исследований психотерапий примерно в 3800 детях и подростках с депрессивными синдромами [1]. Эффективность оценивалась с использованием результатов прямых сравнений методов терапии, а также косвенно сравнивая терапии по их относительной эффективности с общим сравнительным специалистом, обычно контролирующим состоянием, таким как обычное лечение или лист ожидания. Испытания включали КПТ, ИПТ-А, семейную терапию, терапию решения проблем и поддерживающую психотерапию; Продолжительность лечения составляла от 4 до 16 недель. Первичный плавникСигналы были следующими:

●Улучшение после лечения было выше при каждой из пяти психотерапии, чем в контрольных состояниях, а клинический эффект был умеренным или значительным.

●Польза каждой терапии была сопоставима с преимуществами остальных.

Последующие рандомизированные исследования также показывают, что польза различных психотерапий сопоставима [10].

ВЫБОР ТЕРАПЕВТА —

Психотерапия обычно проводится амбулаторно различными лицензированными специалистами по психическому здоровью (например, психологами, клиническими социальными работниками и психиатрами). Первые шаги при выборе терапевта включают определение:

●Подход терапевта к лечению

●Обучение методам, основанным на доказательствах

●Опыт лечения детской депрессии

Большинство психологов проходят формальное обучение по когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), а многие терапевты вне психологии также проходят обучение по КПТ. Обучение межличностной терапии для подростков и семейной терапии встречается реже, чем КПТ. Один из способов найти когнитивно-поведенчески ориентированного терапевта — обратиться к сайту Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии.

Ещё один фактор, который учитывается при выборе терапевта, — включают ли члены семьи в лечение. Лечение обычно становится более эффективным, когда члены семьи (особенно родители/опекуны) включены для поддержки и поддержания результатов лечения. Полезные вопросы для терапевта включают:

●Каков ваш подход к лечению? Какой вид психотерапии вы практикуете?

●Какова ваша подготовка и опыт в лечении депрессии у подростков?

●Включены ли члены семьи в некоторые аспекты лечения? Как?

План лечения — Планирование лечения должно быть совместным и вовлекать пациента и его семью. Элементы плана лечения включают количество, частоту и продолжительность сеансов, которые основаны на клинических факторах, таких как тяжесть симптомов, возраст и состояние развития пациента, а также степень текущего воздействия негативным жизненным событиям. На начальном этапе лечения может потребоваться несколько сеансов в неделю.

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Обзор — Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это ограниченное по времени мануалное вмешательство при депрессивных синдромах у подростков, сочетающее когнитивную и поведенческую терапию [11,12]. Когнитивная терапия пытается изменить дисфункциональные мысли о себе (например, «Я никуда не годен, потому что я глуп»), мире или будущем, используя такие техники, как анализ доказательств, когнитивная реструктуризация и отстранение от непродуктивных мыслей. Поведенческая терапия направлена на изменение неадаптивного поведения (например, социальную изоляцию), а также увеличение целенаправленного поведения и активностей, улучшающих настроение. Пациенты осваивают когнитивные и поведенческие навыки в терапевтической среде и практикуют их между сессиями. Когнитивно-поведенческая модель лечения, изначально разработанная для депрессивных расстройств, была адаптирована для широкого спектра психопатологий, включая тревожные расстройства, дисморфофогенное расстройство тела, расстройства пищевого поведения, бессонницу, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, шизофрению, соматические симптомы и связанные с ними расстройства, а также связанные с веществами и зависимые расстройства, а также ряд общих медицинских состояний, таких как хроническая нераковая боль и тиннитус.

Хотя КПТ обычно проводится лично с каждым пациентом, рандомизированные исследования показывают, что групповые КПТ или самоуправляемые цифровые форматы с использованием мобильного телефона или компьютера могут быть разумными альтернативами, особенно если стандартный формат недоступен или отклонён [11,13-17]:

●Мета-анализ 23 рандомизированных исследований у подростков с депрессией (n >5400) показал, что групповая КПТ превосходит контрольные заболевания, такие как библиотерапия или очередь ожидания [18].

●Рандомизированное исследование неполноценности сравнило компьютеризированную КПТ с обычным лечением у 187 подростков, обратившихся за лечением лёгкой и умеренной депрессии в учреждениях первичной медицинской помощи [19]. Computerized CBT представляла собой интерактивную фэнтезийную игру, состоящую из семи модулей, которые передавались в течение четырёх-семи недель; Обычное лечение в основном состояло из очного консультирования (среднее количество сеансов составляло пять). Через три месяца после вмешательств улучшение симптомов было сопоставимо в обеих группах.

Курс лечения — стандартный курс острой КПТ состоит из 12–16 еженедельных сеансов, но график гибок в зависимости от клинических показаний и варьируется в разных исследованиях [11,12]. Более длительный срок лечения (например, шесть месяцев) может быть рекомендован для пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как тревожные расстройства или расстройства, связанные с веществами и зависимостью. Лечение обычно включает выполнение домашних заданий (например, самоконтроль или планирование мероприятий) между сессиями. В течение лечения терапевт отслеживает симптомы депрессии и овладение навыками КПТ.

Начальная фаза — начальная фаза КПТ включает [11,12]:

●Формирование родителей/опекунов в составе команды лечения и привлечение их поддержки для достижения ранних целей в области поведенческого лечения

●Просвещение семьи о депрессивном расстройстве и модели/обосновании лечения КПТ

●Развитие терапевтических отношений и вселяние надежды

●Совместное выявление проблем, на которые можно обратиться, включая искажённые или дезадаптивные предположения, автоматические мысли, убеждения, коммуникативные навыки, решение проблем, размышления, социальные навыки и стандарты (например, перфекционизм)

●Применение поведенческих техник (например, планирование мероприятий) для противодействия синдрому отмены и увеличения вовлечённости в конструктивные, улучшающие настроение активности

Цели в КПТ при депрессии включают:

●Увеличение участия и освоения приятных занятий

●Улучшение социальной вовлечённости

●Выявление, модификация и отключение от депрессогенных моделей мышления (например, дезадаптивных мыслей)

●Увеличение целенаправленного (а не настроенного) поведения

●Развитие навыков коммуникации, отношений, решения проблем и преодоления негативных жизненных событий

Средний этап — В среднем этапе КПТ включает обучение и практику навыков внутри и между сессиями, а также повышение эффективности самоуправления. Компоненты и методы обработки включают [11,12]:

●Продолжение планирования и подхода к (а не избеганию) поведения

●Поведенческие эксперименты и репетиции

●Когнитивная реструктуризация

●Самоконтроль

●Обучение навыкам:

•Напористость

•Управление конфликтами

•Релаксация

•Социальные отношения

●Сократический вопрос (изучение доказательств)

●Семейные паттерны общения/взаимодействия

●Практика новых способов справляться со стрессорами и социальными ситуациями

●Решение проблем (например, устранение препятствий для выполнения заданий между сессиями)

Заключительный этап — Заключительная часть лечения (фаза прекращения) включает психообразование и планирование профилактики рецидива [12]. Прекращение приёма обычно основано на разрешении депрессивных симптомов и ощущении эффективности пациента для поддержания результатов и управления неудачами. Большинство протоколов лечения предусматривают продолжение (например, ежемесячные сессии бустерной терапии) для поддержания и/или продления результатов. После прекращения острой КПТ пациент, его семья и врач первичной медики должны следить за рецидивом депрессии.

Эффективность

Острая фаза — Эффективность КПТ в лечении острой подростковой депрессии была установлена с помощью множества мета-анализов рандомизированных исследований, сравнивавших КПТ с фармакотерапией и другими психотерапиями, а также с контрольными состояниями (обычное лечение, таблетки и психологическое плацебо, а также лист ожидания) [3,20]. Например:

●Сетевой мета-анализ 52 рандомизированных исследований оценил эффективность психотерапии примерно у 3800 детей и подростков с депрессивными синдромами, включая 1149 пациентов, проходивших КПТ в исследованиях длительностью от 4 до 18 недель [1]. Улучшение по сравнению с исходным уровнем было определено на основе прямого сравнения психотерапий в личных испытаниях и косвенного сравнения психотерапий по их относительному эффекту с общим компаратором, обычно контрольным состоянием, таким как обычное лечение или очередь. Основные результаты включали следующее:

•Улучшение после лечения было выше при КПТ, чем при контрольных состояниях, а клинический эффект был умеренным или выраженным.

•Улучшение было заметнее при КПТ, чем при игровой терапии, и клиническое преимущество было значительным.

•Польза КПТ была сопоставима с пользой IPT-A, а также семейной терапии, терапии решения проблем и поддерживающей психотерапии. Это соответствует традиционному мета-анализу (45 рандомизированных исследований), который показал, что после учёта потенциальных факторов, таких как возраст, пол и тип контрольной группы, эффективность КПТ и IPT-A была сопоставимой [3].

●В исследовании «Лечение резистентной депрессии у подростков» 344 подростка с униполярной большой депрессией, не реагирующих на первоначальное лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), были случайным образом назначены на лечение другим СИОЗС, ещё одним СИОЗС плюс КПТ, венлафаксином или венлафаксином плюс КПТ [21]. Частота ответа была выше у пациентов, у которых была включена КПТ, чем у тех, кто проходил смену медикаментов самостоятельно (55 против 41 процента).

Для подростков с депрессией, включающей выраженную бессонницу, программы КПТ, которые явно учитывают оба состояния, могут быть полезны [22]. Другие подгруппы, которые могут получить пользу от КПТ, включают молодежь, которая отказывается или быстро прекращает первоначальное лечение антидепрессантами [23].

Поддерживающая фаза и профилактика — Рандомизированных исследований КПТ для лечения депрессии у подростков в фазах продолжения и поддержания меньше, чем в острой фазе; Большинство исследований показывают, что продолжение и поддерживающее лечение полезны. В качестве примера [24]:

●Рандомизированное исследование продолжительностью 33 месяца сравнивало КПТ и обычное лечение с обычным лечением только у 316 подростков с текущими субсиндромально-депрессивными симптомами или предыдущей историей депрессивного расстройства [25]. На момент начала исследования ни один из пациентов не соответствовал критериям серьёзного депрессивного эпизода. Формат интервенции включал групповую терапию, состоявшую из восьми еженедельных сессий, за которыми следовали шесть ежемесячных продолжения, каждая продолжительностью 90 минут. Депрессивные синдромы наблюдались у меньшего числа пациентов, получавших активное лечение, чем при обычном лечении (37 против 48 процентов).

●Впоследствии пациентов наблюдали до шести лет после лечения [26]. Меньше депрессивных эпизодов наблюдалось у пациентов, получавших КПТ плюс обычное лечение, по сравнению с обычным лечением (отношение риска 0,71, 95% ДИ 0,53-0,96). Польза КПТ проявилась преимущественно в первые девять месяцев исследования, когда было проведено вмешательство; Это говорит о том, что ежемесячные бустерные сеансы сверх шести месяцев могут продлить действие эффекта. Однако польза КПТ в снижении риска депрессии наблюдалась только у пациентов, чей родитель/опекун не был в депрессии на момент вмешательства, что свидетельствует о важности совместного лечения родительской депрессии в профилактике подростковой депрессии.

Эффективность продолжения лечения с помощью КПТ плюс фармакотерапии у пациентов с острой большой депрессией, которые реагируют только на фармакотерапию, обсуждается отдельно. (См.  раздел «Обзор профилактики и лечения детской депрессии», раздел «Последовательное лечение».)

МЕЖЛИЧНОСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОДРОСТКОВ

Обзор — Межличностная психотерапия для подростков (IPT-A) — это ограниченное по времени мануалное вмешательство при депрессивных синдромах у подростков [5]. Терапия была адаптирована из версии межличностной психотерапии, разработанной для взрослых с депрессией. Согласно модели лечения, существует множество возможных видов депрессии, но независимо от причины депрессия нарушает отношения. Таким образом, IPT-A сосредоточена на текущих проблемах в отношениях, связанных с депрессией подростка, и хорошо подходит для пациентов, у которых произошёл идентифицируемое межличностное событие, спровоцировавшее или усугубившее депрессивный эпизод. Лечение учитывает вопросы развития, актуальные для подростков, такие как установление автономии, переговоры о романтических отношениях, решение вопросов сексуальной ориентации, управление напряжённостью между родителями и подростками, а также борьба с давлением сверстников. IPT-A может быть эффективен для депрессивных пациентов с сопутствующими тревожными расстройствами, синдромом дефицита внимания и гиперактивности и/или оппозиционным вызывающим расстройством [5].

Хотя IPT-A обычно проводится лично с каждым пациентом, другие форматы включают групповую терапию.

Курс лечения — стандартный курс острого лечения состоит из 12 еженедельных сеансов, но график гибок в зависимости от клинических показаний и варьируется в зависимости от исследования [5]. В течение лечения терапевт отслеживает симптомы депрессии и межличностные функции.

Одной из адаптаций для использования межличностной психотерапии у подростков является участие родителей и опекуна [27]. Как минимум, этот компонент происходит в начале и включает обучение о депрессии как болезни и её лечении. Родители также могут участвовать в средней и окончательной фазах лечения.

●**Начальная фаза** – Изначально лечение изучает взаимоотношения пациента путём межличностного инвентаризации для выявления проблемных областей, которые будут в центре внимания лечения [5,27]. IPT-A выдвигает теорию, что существует четыре категории межличностных проблем, связанных с началом или поддержанием депрессии: горе из-за смерти (длительное расстройство горя), споры о ролях, переходы ролей и межличностные дефициты. Терапия сосредоточена на одной-двух из этих проблемных областей; Во многих случаях терапевт и пациент решают решать межличностные конфликты, такие как конфликты между родителями и детьми, конфликты сверстников, или смены ролей, связанные с изменениями в структуре семьи вследствие раздельного проживания, развода, повторного брака, заключения или смерти.

● **Средняя фаза **—** **на средней фазе лечения терапевты помогают пациентам определить конкретные стратегии для успешного управления межличностными трудностями, связанными с депрессией. Общие техники IPT-A включают содействие эффективному выражению эмоции, уточнение и переформулирование ожиданий для отношений, анализ коммуникации, решение проблем и ролевые игры для изучения и практики эффективных методов взаимодействия [5,27]. Между сессиями пациентов поощряют практиковать полученные навыки, а также может использоваться телефонный контакт. Если пациенты не показали снижения баллов по шкале оценки депрессии как минимум на 20 процентов после четырёх недельных сеансов, может быть полезно временно увеличить частоту лечения до двух сеансов в неделю, тем самым увеличив общее количество сеансов [28].

● **Финальная фаза** – Во время этапа прекращения беременности терапевт и пациент рассматривают симптоматические изменения и приобретённые навыки, обсуждают, какие сложные межличностные ситуации могут возникнуть в будущем и как с ними справляться, а также обсуждают чувства пациента по поводу прекращения терапии [5]. Также обсуждается возможность рецидивирования депрессивного синдрома, включая предупреждающие признаки и способы их контроля.

После прекращения острого лечения может назначать ежемесячное последующие или поддерживающие процедуры, согласно клиническим указаниям, в зависимости от настроения подростка и его управления отношениями. Пациент, его семья и врач первичной помощи должны быть вовлечены в мониторинг рецидивов депрессии.

Дополнительная информация о межличностной психотерапии обсуждается в контексте депрессии у взрослых. (См.  «Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией: показания, теоретическая основа, общие концепции и эффективность» и  «Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией: специфические вмешательства и методы».)

Эффективность — IPT-A изучалась не так широко, как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), но тем не менее хорошо зарекомендована в лечении депрессии у подростков:

Сетевой метаанализ из 52 рандомизированных исследований оценил эффективность психотерапии примерно у 3800 детей и подростков с депрессивными синдромами, включая 344, которые проходили с помощью IPT-A в исследованиях продолжительностью от 6 до 16 недель [1]. Улучшение по сравнению с исходным уровнем было определено на основе прямого сравнения психотерапий в личных испытаниях, а также косвенного сравнения психотерапий по их относительному эффекту с общим компаратором, обычно контролирующим состоянием, таким как обычное лечение или очередь. Основные результаты включали следующее:

●Улучшение после лечения было более сильным при IPT-A по сравнению с контрольными состояниями, а клинический эффект был умеренным или значительным.

●Улучшение было более заметным при IPT-A, чем при игровой терапии, и клиническое преимущество было значительным.

●Польза IPT-A сопоставимая с КПТ, а также семейной терапии, терапии решения проблем и поддерживающей психотерапии. Это соответствует традиционному метаанализу (45 рандомизированных исследований), который показал, что после учёта потенциальных факторов, таких как возраст пациента, пол и тип контрольной группы, эффективность IPT-A и КПТ была сопоставимой [3].

СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ —

Семейная терапия детской униполярной депрессии включает лечение депрессивной молодёжи, «идентифицированного пациента», а также других членов семьи, проживающих с пациентом [29,30]. Основой такого подхода является то, что депрессия возникает в социальном контексте (семейная система) и обычно затрагивает близких пациентов. То, как члены семьи и близкие люди реагируют на депрессивного пациента, в свою очередь, влияет на ход и исход депрессивного синдрома. Лечение обычно проводится с мануалом и ограничено по времени.

Доказательства эффективности семейной терапии при детской униполярной депрессии включают сетевой метаанализ 52 рандомизированных исследований психотерапии примерно у 3800 детей и подростков с депрессивными синдромами, включая 134, которые проходили семейную терапию в исследованиях продолжительностью от 12 до 16 недель [1]. Эффективность оценивалась с использованием результатов прямых сравнений методов терапии, а также косвенного сравнения терапий по их относительному эффекту с общим компаратором, обычно контрольным состоянием, таким как обычное лечение или очередь. Основные результаты были следующими:

●Улучшение после лечения было более высоким при семейной терапии, чем при контрольном состоянии в листе ожидания, а клинический эффект был умеренным или значительным.

●Преимущества семейной терапии сопоставимы с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), межличностной психотерапии для подростков, терапией решения проблем и поддерживающей психотерапией.

К конкретным видам семейной терапии детской униполярной депрессии относятся следующие:

● **Семейная межличностная психотерапия** — межличностная психотерапия для подростков была адаптирована для предподростков как терапия под названием семейная межличностная психотерапия, которая сосредоточена на конфликтах родителей и детей и проблемах отношений со сверстниками. Доказательства эффективности этой адаптации включают 14-недельное рандомизированное исследование, сравнивающее семейную межличностную психотерапию с терапией, ориентированной на ребёнка, у детей с депрессивным синдромом (возраст от 7 до 12 лет; n = 38) [31]. Терапия, ориентированная на ребёнка, пытается лечить депрессию через терапевтические отношения, отмеченные позитивным отношением и эмпатичным пониманием, и поэтому напоминает поддерживающую психотерапию. Ремиссия наблюдалась у вдвое большего числа пациентов, проходивших семейную межличностную психотерапию, чем терапию, ориентированную на ребенка (64 против 31 процента). Кроме того, тревожность и межличностные нарушения улучшились благодаря семейной межличностной психотерапии.

Межличностная психотерапия для подростков обсуждается в других разделах этой темы. (См. выше «Межличностная психотерапия для подростков ».)

● **Семейно-ориентированное лечение** – Семейно-ориентированное лечение детской депрессии основано на семейных подходах и КПТ, и акцентирует внимание на межличностных факторах, которые вызывают и поддерживают депрессию в молодости. Доказательствами в поддержку такого подхода является рандомизированное исследование из 15 сессий, сравнивающее семейно-ориентированное лечение с индивидуальной поддерживающей психотерапией у молодёжи с депрессивными расстройствами (n = 134, в возрасте от 7 до 14 лет) [32]. Ответ, определяемый как уменьшение исходных симптомов ≥50 процентов, наблюдался у большего числа пациентов, получивших терапию, ориентированную на семью, чем поддерживающую психотерапию (78 против 60 на каждый).cent). Кроме того, семьи, проходящие терапию, ориентированную на семью, сообщили о повышении навыков управления депрессией.

● **Терапия взаимодействия родителей и ребёнка** — терапия взаимодействия родителей и ребенка проводится для диады родитель-ребёнок и учит родителей взаимодействовать с ребёнком. Терапия, которая показала эффективность в лечении нарушений поведения в раннем детстве (дошкольном возрасте), была адаптирована для депрессии и других расстройств [33]. Доказательства в пользу терапии взаимодействия родителей и ребёнка включают рандомизированное исследование продолжительностью 18 недель, сравнивающее терапию с контрольным состоянием в списке ожидания у детей с униполярной большой депрессией (n = 229; средний возраст 5 лет) [34]. Терапия взаимодействия родителей и ребёнка была модифицирована, включив модуль, который акцентировал внимание на помощи детям в распознавании и регулировании эмоций, а также на целенаправленной реактивности на негативные и положительные стимулы. Терапию проводили специалисты магистратуры; Использование антидепрессантов во время исследования было запрещено. Ремиссия наблюдалась у в три раза большего числа детей, получивших терапию взаимодействия родителей и ребёнка, чем у контроля (73 против 23 процентов). Кроме того, активное лечение привело к большему улучшению сопутствующих тревожных расстройств и оппозиционного вызывающего расстройства у детей, а также к улучшению стресса и депрессии у родителей. Однако контроль в листе ожидания не учитывал внимание, которое получают пациенты в активном лечении.

Другие виды семейной терапии включают [30]:

●Поведенческая семейная терапия

●Психообразовательная семейная терапия

●Терапия, ориентированная на решение

●Стратегическая семейная терапия

●Структурная семейная терапия

Информация о семейной терапии униполярной депрессии у взрослых обсуждается отдельно. (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: семейная и семейная терапия».)

ТЕРАПИЯ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ —

Терапия решения проблем стремится облегчить униполярную депрессию, помогая пациентам развивать рациональные и эффективные навыки решения проблем. Пациенты учатся выявлять и определять свои проблемы, учитывать препятствия на пути её решения, ставить достижимую цель, перечислять и оценивать преимущества и недостатки всех доступных решений (мозговой штурм), выбирать один вариант, разрабатывать план действий, реализовать его и оценивать результат.

Доказательства эффективности терапии решения проблем при детской униполярной депрессии включают сетевой метаанализ 52 рандомизированных исследований психотерапий примерно у 3800 детей и подростков с депрессивными синдромами, включая 44, которые проходили лечение с помощью терапии решения проблем в исследованиях, продолжавшихся пять или шесть недель [1]. Эффективность изучалась с использованием результатов прямых сравнений методов лечения, а также косвенного сравнения терапий по их относительному эффекту с общим компаратором, обычно контрольным состоянием, таким как лист ожидания. Основные результаты были следующими:

●Улучшение после лечения было более высоким при терапии решения проблем, чем при контрольном состоянии в листе ожидания, а клинический эффект был умеренным или значительным.

●Польза терапии решения проблем была сопоставима с когнитивно-поведенческой терапией, межличностной психотерапии для подростков, семейной терапии и поддерживающей психотерапии.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ —

Поддерживающая психотерапия используется для лечения депрессии путём повышения самооценки, психологического функционирования и адаптивных навыков [35]. Терапия сосредоточена на текущих, проблемных отношениях и неадаптивных моделях поведения и эмоциональных реакций.

Доказательства эффективности поддерживающей психотерапии при детской униполярной депрессии включают сетевой метаанализ 52 рандомизированных исследований психотерапии примерно у 3800 детей и подростков с депрессивными синдромами, включая 244, которые проходили поддерживающую психотерапию в исследованиях продолжительностью от 6 до 16 недель [1]. Эффективность изучалась с использованием результатов прямых сравнений методов лечения, а также косвенного сравнения терапий по их относительному эффекту с общим компаратором, обычно контрольным состоянием, таким как лист ожидания. Основные результаты были следующими:

●Улучшение после лечения было выше при поддерживающей психотерапии, чем при контрольном состоянии в листе ожидания, и клинический эффект был значительным.

●Преимущества поддерживающей психотерапии сопоставимы с когнитивно-поведенческой терапией, межличностной психотерапии для подростков, семейной терапии и терапии решения проблем.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ —

Поведенческая терапия, являющаяся компонентом когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) (см. выше «Когнитивно-поведенческая терапия »), направлена на увеличение желаемых поведений (например, социализацию) и снижение проблемных поведенческих реакций пациента (например, социальная изоляция) на стимулы окружающей среды [36,37]. Терапия начинается с поведенческого анализа для выявления изменений поведения и предпоследствий, связанных с этим поведением. Техники, используемые в поведенческой терапии, включают планирование деятельности, тренировки на ассертивность, поведенческие репетиции, замедление, градуированные задания по заданиям, моделирование, тренировки по релаксации и контроль стимулов (также называемое управлением на случай непредвиденных обстоятельств). Пациенты осваивают поведенческие навыки и практикуют их как внутри, так и вне терапевтической среды.

Были разработаны различные поведенческие терапии для лечения детской униполярной депрессии, включая поведенческую активацию и кратковременную поведенческую терапию, которые описаны в подразделах ниже.

Поведенческая активация — Поведенческая активация — это вид поведенческой терапии, изначально разработанный для взрослых с депрессией. Терапия включает конкретные клинические стратегии, такие как самоконтроль, структурирование и планирование мероприятий, решение проблем и обучение навыкам, направленные на повышение положительного подкрепления. Повторное применение этих стратегий в структурированном формате и с предписанным стилем может помочь пациентам с депрессией увеличить адаптивные и вознаграждающие активности, а также снизить симптомы отмены и избегания поведения, поддерживающие или усугубляющие депрессию.

Несколько качеств, помимо эффективности, делают поведенческую активацию привлекательным выбором для лечения. Терапия легко понимается пациентами и клиницистами, не требует сложного обучения или навыков, поэтому может проводиться неспециалистами, а также ограничена по времени и экономически эффективна. Терапия изначально была разработана для лечения униполярной депрессии у взрослых, но также применяется при других психиатрических расстройствах, а также для улучшения благополучия в неклинических группах.

Поведенческая активация адаптирована для детской униполярной депрессии, и первоначальные исследования показывают, что она может быть полезной [38]. Например, рандомизированное исследование продолжительностью 12 недель и 14 сеансов сравнивало поведенческую активацию со стандартной психотерапией (КПТ или межличностная психотерапия для подростков) у 60 подростков с депрессивным расстройством [39]. Улучшение депрессии и функционирования было сопоставимо в обеих группах. Результаты этого строгого исследования обнадёживают; Тем не менее, отсутствие неактивного контроля ограничивает интерпретацию результатов.

Дополнительная информация о поведенческой активации обсуждается отдельно в контексте депрессии у взрослых. (См.  «Терапия поведенческой активации для лечения униполярной большой депрессии».)

Краткое поведенческое tГерапия — Кратковременная поведенческая терапия пытается лечить детскую тревожность и депрессию, сочетая экспозиционную терапию и поведенческую активацию для постепенного стимулирования вовлечения в избегаемые занятия; также включены тренировки релаксации и навыки решения проблем [40]. Доказательства того, что кратковременная поведенческая терапия может быть полезной, включают 16-недельное рандомизированное исследование, проведённое в клиниках первичной медико-санитарной помощи, которое сравнивало кратковременную поведенческую терапию с ассистированным направлением к лечению у молодых людей, соответствовавших полным или вероятным критериям тревожных и/или депрессивных расстройств (n = 185) [40]. Активное лечение состояло из 8–12 сеансов, каждая продолжительностью 45 минут, проводимых врачами магистра; Контрольное состояние предоставлялось координаторами уровня магистратуры, которые направляли пациентов на психиатрическую помощь и звонили не реже раз в две недели для помощи в процессе направления. Клинически значимое улучшение наблюдалось у вдвое большего числа пациентов, получивших активное лечение, чем у контрольной группы (57 против 28 процентов).

ДРУГИЕ ПСИХОТЕРАПИИ —

Другие психотерапии, которые могут помочь детям с униполярной депрессией, включают:

●Терапия принятия и приверженности [41]

●Лечение модификации предвзятости внимания [42]

●Диалектическая поведенческая терапия [12] (см.  «Обзор психотерапии», раздел «Диалектическая поведенческая терапия»)

●Групповая терапия [43]

●Снижение стресса на основе осознанности [44] (см. «Униполярная большая депрессия: лечение с помощью когнитивной терапии на основе осознанности»)

●Психодинамическая психотерапия [45] (см.  «Униполярная депрессия у взрослых: психодинамическая психотерапия»)

Кроме того, вмешательства, направленные преимущественно на родителей, такие как консультирование, психообразование и группы поддержки, могут быть полезны [46].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см. «Образование пациентов: депрессия у детей и подростков (основы)» и «Обучение пациентов: депрессия у взрослых (основы)»)

●Темы Beyond the Basics (см. «Образование пациентов: депрессия у детей и подростков (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: варианты лечения депрессии для детей и подростков (за пределами основ)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Общие принципы** – Для детей и подростков с униполярной депрессией мы рекомендуем лечение, включающее психотерапию (Grade 2C). Общие принципы применения психотерапии для лечения детской депрессии включают определение конкретных целей для вмешательства, волечение родителей/опекунов в терапию и оценку пациентов на наличие сопутствующих заболеваний. (См. раздел «Общие принципы » выше.)

●**Выбор терапии** — среди основных психотерапий, используемых для лечения детской униполярной депрессии, нет убедительных данных о том, что одна из них превосходит другие; Поэтому выбор обычно зависит от доступности и предпочтений пациента. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), межличностная психотерапия для подростков (IPT-A) и семейная терапия часто выбираются для начального лечения униполярной депрессии, поскольку они изучены шире, чем другие виды психотерапии. Однако другие разумные варианты включают терапию решения проблем и поддерживающую психотерапию. (См. раздел «Выбор терапии » выше.)

● **Когнитивно-поведенческая терапия** – КПТ — это ограниченное по времени мануалное вмешательство при депрессивных синдромах у подростков, сочетающее когнитивную и поведенческую терапию. Когнитивная терапия пытается изменить дисфункциональные представления о себе, мире или будущем. Поведенческая терапия направлена на изменение проблемных поведенческих реакций пациента (например, социальную изоляцию) и повышение эффективности и улучшения настроения поведения. (См. раздел «Обзор» выше.)

Стандартный курс острого лечения состоит из 12–16 еженедельных сеансов. Начальная фаза КПТ включает обучение о депрессивном расстройстве и лечении, а также оценку для выявления целей лечения, включая проблемные мысли и поведение. На среднем этапе терапевты способствуют развитию когнитивных и поведенческих навыков, таких как анализ доказательств и когнитивная реструктуризация, планирование мероприятий, поведенческие эксперименты и репетиции, а также решение проблем. Заключительная часть лечения включает планирование профилактики рецидива. Большинство протоколов лечения предусматривают поддерживающую фазу для предотвращения рецидива. (См. раздел «Курс лечения » выше.)

●**Межличностная психотерапия для подростков** — ещё одно ограниченное по времени мануалное вмешательство при подростковой депрессии — IPT-A, ориентированное на текущие проблемы в отношениях. Стандартный курс острого лечения состоит из 12 еженедельных сеансов. Изначально лечение изучает отношения пациента путём межличностного инвентаризации для выявления проблемных зон, которые будут в центре внимания лечения, таких как споры о ролях или переходы ролей.

На среднем этапе лечения терапевты помогают пациентам выявить конкретные стратегии для успешного управления межличностными трудностями, связанными с их депрессией. Общие методы IPT-A включают содействие эффективному выражению эмоции, уточнение и переформулирование ожиданий для отношений, а также анализ коммуникации.

На этапе прекращения беременности терапевт и пациент пересматривают приобретённые навыки и решают сложные аспектыВ будущем могут возникнуть личные ситуации, как с ними справляться, а также как справляться с рецидивом депрессии. После прекращения острого лечения может проводиться ежемесячное поддерживающее лечение в соответствии с клиническими показаниями. (См. выше «Межличностная психотерапия для подростков ».)

● **Семейная терапия** — Семейная терапия детской униполярной депрессии включает лечение молодых людей с депрессией и других членов семьи, проживающих с пациентом. Основой такого подхода является то, что депрессия возникает в социальном контексте (семейная система) и обычно затрагивает близких пациентов. То, как члены семьи и близкие люди реагируют на депрессивного пациента, в свою очередь, влияет на ход и исход депрессивного синдрома. Лечение обычно проводится с мануалом и ограничено по времени. (См. выше «Семейная терапия».)

# ССЫЛКИ

* Чжоу Х, Хетрик С.Е., Кёйперс П. и др. Сравнительная эффективность и приемлемость психотерапии при депрессии у детей и подростков: систематический обзор и сетевой мета-анализ. World Psychiatry 2015; 14:207.
* Weersing VR, Jeffreys M, Do MT и др. Обновление доказательной базы психосоциальных методов лечения детской и подростковой депрессии. J Clin Child Adolesc Psychol 2017; 46:11.
* Экштейн Д., Куппенс С., Угето А., и др. Мета-анализ: 13-летнее наблюдение за влиянием психотерапии на депрессию у молодежи. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2020; 59:45.
* Шпильманс GI. Редакционная статья: Возможности для улучшения в лечении депрессии у молодежи. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2020; 59:30.
* Gunlicks-Stoessel ML, Mufson L. Межличностная психотерапия для подростков с депрессией. В: Учебник детской и подростковой психиатрии Дулкана, второе издание, Dulcan MK (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Арлингтон, Вирджиния, 2016. стр. 959.
* Bearss K, Burrell TL, Postorino V, Scahill L. Обучение родителей. В: Детская и подростковая психиатрия Льюиса: всеобъемлющий учебник, пятое издание, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (ред.), Wolters Kluwer, Филадельфия, 2018. стр. 795.
* Надь П., Армстронг С. Мотивационное интервьюирование. В: Учебник детской и подростковой психиатрии Дулкана, второе издание, Dulcan MK (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Арлингтон, Вирджиния, 2016. стр. 993.
* Экштайн Д., Вайс-младший. Редакционная статья: Как осмыслить тех, кто бросил лечение депрессии в психотерапии молодежи. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2019; 58:945.
* O'Keeffe S, Martin P, Goodyer IM и др. Прогностические последствия для подростков с депрессией, которые отказываются от психологического лечения в ходе рандомизированного контролируемого исследования. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2019; 58:983.
* Гудиер И.М., Рейнольдс С., Барретт Б., и др. Когнитивно-поведенческая терапия и краткосрочная психоаналитическая психотерапия против краткосрочного психосоциального вмешательства у подростков с униполярным большим депрессивным расстройством (IMPACT): многоцентровое, прагматичное, слепое для наблюдателя, рандомизированное контролируемое исследование превосходства. Lancet Psychiatry 2017; 4:109.
* Бейдел, округ Колумбия, Рейнеке (Массачусетс). Когнитивно-поведенческое лечение тревожности и депрессии. В: Учебник детской и подростковой психиатрии Дулкана, второе издание, Dulcan MK (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Арлингтон, Вирджиния, 2016. стр. 973.
* Минхарез В.Б., Монтагю Р.А., Фокс Э.А., Пьячентини Дж. Когнитивные и поведенческие терапии. В: Детская и подростковая психиатрия Льюиса: всеобъемлющий учебник, пятое издание, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (ред.), Wolters Kluwer, Филадельфия, 2018. стр. 757.
* Reyes-Portillo JA, Mufson L, Greenhill LL и др. Веб-интервенции для внутреннего восприятия проблем молодежи: систематический обзор. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2014; 53:1254.
* Флеминг Т, Диксон Р, Фрэмптон К, Мерри С. Прагматичное рандомизированное контролируемое исследование компьютеризированной КПТ (SPARX) для выявления симптомов депрессии среди подростков, исключённых из основного образования. Behav Cogn Psychother 2012; 40:529.
* Стасиак К, Хэтчер С, Фрэмптон С, Мерри С.Н. Пилотное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование прототипа компьютерной программы когнитивно-поведенческой терапии для подростков с симптомами депрессии. Behav Cogn Psychother 2014; 42:385.
* Смит П., Скотт Р., Эшкевари Э., и др. Компьютеризированная КПТ для подростков с депрессией: рандомизированное контролируемое исследование. Behav Res Ther 2015; 73:104.
* Уайз Дж. Депрессия у детей: предлагайте цифровую КПТ в качестве первой линии лечения, говорит NICE. BMJ 2019; 364:l364.
* Келес С, Идсо Т. Мета-анализ групповых вмешательств когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для подростков с депрессией. J Adolesc 2018; 67:129.
* Merry SN, Stasiak K, Shepherd M и др. Эффективность SPARX — компьютеризированного вмешательства самопомощи подросткам, ищущим помощь при депрессии: рандомизированное контролируемое исследование неполноценности. BMJ 2012; 344:e2598.
* Weisz JR, McCarty CA, Valeri SM. Влияние психотерапии на депрессию у детей и подростков: мета-анализ. Psychol Bull, 2006; 132:132.
* Брент Д., Эмсли Г., Кларк Г., и др. Переход на другой СИОЗС или венлафаксин с когнитивно-поведенческой терапией или без неё для подростков с резистентной к СИОЗС депрессией: рандомизированное контролируемое исследование TORDIA. JAMA 2008; 299:901.
* Кларк Г., МакГлинчи Э.Л., Хайн К., и др. Когнитивно-поведенческое лечение бессонницы и депрессии у подростков: пилотное рандомизированное исследование. Behav Res Ther 2015; 69:111.
* Кларк Г., ДеБар ЛЛ, Пирсон Дж.А. и др. Когнитивно-поведенческая терапия в первичной медико-помощи для молодежи, снижающей дозу антидепрессантов: рандомизированное исследование. Педиатрия 2016; 137.
* Гарбер Дж., Кларк Г.Н., Вирсинг В.Р. и др. Профилактика депрессии у подростков из группы риска: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2009; 301:2215.
* Бирдсли WR, Брент DA, Вирсинг VR и др. Профилактика депрессии у подростков из группы риска: долгосрочные последствия. Психиатрия JAMA 2013; 70:1161.
* Брент Д.А., Брунвассер С.М., Холлон С.Д. и др. Влияние программы когнитивно-поведенческой профилактики на депрессию через 6 лет после внедрения среди подростков из группы риска: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2015; 72:1110.
* Мафсон Л., Янг Дж.Ф. Межличностная психотерапия. В: Детская и подростковая психиатрия Льюиса: всеобъемлющий учебник, пятое издание, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (ред.), Wolters Kluwer, Филадельфия, 2018. стр. 788.
* Gunlicks-Stoessel M, Mufson L, Bernstein G и др. Критически важные моменты принятия решений для расширения межличностной психотерапии для депрессивных подростков: пилотное рандомизированное исследование с множественным назначением. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2019; 58:80.
* Вендел Р., Гузе К.Р. Семейная оценка и лечение. В: Учебник детской и подростковой психиатрии Дулкана, второе издание, Dulcan MK (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Арлингтон, Вирджиния, 2016. стр. 937.
* Sholevar GP. Семейная терапия. В: Детская и подростковая психиатрия Льюиса: всеобъемлющий учебник, пятое издание, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (ред.), Wolters Kluwer, Филадельфия, 2018. стр. 834.
* Dietz LJ, Weinberg RJ, Brent DA, Mufson L. Семейная межличностная психотерапия для депрессивных предподростков: изучение эффективности и возможных механизмов лечения. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:191.
* Томпсон МС, Шугар Калифорния, Лангер ДА, Асарноу младший. Рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее семейное лечение и индивидуальную поддерживающую терапию депрессии в детстве и раннем подростковом возрасте. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2017; 56:515.
* Коннолли С.Д., Суарес Л.М., Виктор А.М. и др. Тревожные расстройства. В: Учебник детской и подростковой психиатрии Дулкана, второе издание, Dulcan MK (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Арлингтон, Вирджиния, 2016. стр. 305.
* Люби Дж.Л., Барч Д.М., Уэйлен Д., и др. Рандомизированное контролируемое исследование психотерапии между родителями и детьми, направленное на развитие эмоций при ранней детской депрессии. Am J Psychiatry 2018; 175:1102.
* Уинстон А, Робертс ЛВ. Поддерживающая психотерапия. В: Издательский учебник по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, седьмое издание, Робертс Л.В. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 999.
* Райт Дж.Х., Тейс МЭ, Бек А.Т. Когнитивно-поведенческая терапия. В: Издательский учебник по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, седьмое издание, Робертс Л. У. (ред.), издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 955.
* Сэдок Б.Дж., Садок Вирджиния, Руис П. Психотерапии. В: Синопсис психиатрии Каплана и Садока: поведенческие науки/клиническая психиатрия, одиннадцатое издание, Wolters Kluwer, Филадельфия, 2015. стр. 845.
* Chu BC, Crocco ST, Esseling P и др. Трансдиагностическая групповая поведенческая активация и экспозиционная терапия при тревожности и депрессии у молодежи: Первоначальное рандомизированное контролируемое исследование. Behav Res Ther 2016; 76:65.
* McCauley E, Gudmundsen G, Schloredt K, и др. Программа активации поведения подростков: адаптация поведенческой активации как лечения депрессии в подростковом возрасте. J Clin Child Adolesc Psychol 2016; 45:291.
* Weersing VR, Brent DA, Rozenman MS и др. Краткая поведенческая терапия детской тревожности и депрессии в первичной помощи: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2017; 74:571.
* Харрис Э., Самуэль В. Терапия принятия и приверженности: систематический обзор литературы по программам профилактики и вмешательства при психических трудностях у детей и молодежи. J Cogn Psychother 2020; 34:280.
* Ян В, Чжан Дж.Х., Дин З., Сяо Л. Лечение изменений предвзятости внимания у подростков с большой депрессией: рандомизированное контролируемое исследование. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2016; 55:208.
* Мосс NE, Racusin GR, Moss-Racusin C. Групповая терапия. В: Детская и подростковая психиатрия Льюиса: всеобъемлющий учебник, пятое издание, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (ред.), Wolters Kluwer, Филадельфия, 2018. стр. 822.
* Чи Икс, Бо А, Лю Т и др. Влияние снижения стресса на основе осознанности на депрессию у подростков и молодых взрослых: систематический обзор и мета-анализ. Front Psychol 2018; 9:1034.
* Ритво Р.З., Шапиро М. Психодинамические принципы на практике. В: Детская и подростковая психиатрия Льюиса: всеобъемлющий учебник, пятое издание, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (ред.), Wolters Kluwer, Филадельфия, 2018. стр. 806.
* Менденхолл, АН, Арнольд ЛЕ, Фристад МА. Консультации с родителями, психообразование и группы поддержки родителей. В: Учебник детской и подростковой психиатрии Дулкана, второе издание, Dulcan MK (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Арлингтон, Вирджиния, 2016. стр. 875.Тема 1228 Версия 30.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Pediatric unipolar depression: Psychotherapy
Authors:Liza Bonin, PhDC Scott Moreland, DO Section Editor:David Alan Brent, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Psychotherapy is usually recommended for pediatric unipolar depression. These interventions attempt to improve symptoms and functioning by teaching patients and their families social and self-management skills, and how to effectively handle relationships and life stressors associated with depression. In addition, psychosocial interventions can help patients understand themselves and the nature of depression, and increase self-confidence.

Psychotherapies available for pediatric unipolar depression include cognitive-behavioral therapy (CBT), interpersonal therapy for adolescents (IPT-A), family therapy, problem-solving therapy, and supportive psychotherapy. CBT, IPT-A, and family therapy have been more widely studied than the others, and the best established psychotherapy is CBT [1,2]. Most psychotherapies for youth were adapted from therapies initially developed for adults [3,4].

Psychotherapy for treating adolescent depression is discussed below. Other topics provide an overview of treating pediatric depression and discuss choosing pharmacotherapy for adolescent depression. (See  "Overview of prevention and treatment for pediatric depression" and  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication".)

GENERAL PRINCIPLES —

For children and adolescents with unipolar depression, we suggest that treatment include psychotherapy. Evidence supporting this approach is described below in each of the sections that discuss specific therapies: cognitive-behavioral therapy (CBT), interpersonal psychotherapy for adolescents (IPT-A), family therapy, problem-solving therapy, supportive therapy, and behavioral therapy.

General principles for using psychotherapy to treat pediatric depression include the following:

●Individualize care by identifying specific targets for the intervention, including cognitive, behavioral, emotional, interpersonal, and family problems that are maintaining the depressive syndrome. This often include issues such as parent-youth conflict, separation and individuation concerns, peer pressure, sexual identity, dating, substance use, and school performance.

●Incorporate the parents/caregivers in therapy.

●Evaluate patients for comorbid disorders; the benefit of psychotherapy is less established for youth with comorbidities such as anxiety disorders or substance-related and addictive disorders [1]. Comorbidity is common in adolescent depression and often requires treatment. (See  "Pediatric unipolar depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Comorbidity'.)

●Engage the patient and family by establishing a therapeutic working alliance and collaborative framework that is based upon trust, genuineness, respect, and understanding.

●Collectively discuss that psychotherapy is most effective for patients who are motivated and can engage in treatment.

●The early stages of treatment need to instill hope that intervention can be effective, depression can remit, and problems are not insurmountable. Instilling hope activates the adolescent's motivation to engage in treatment. Addressing hopelessness early in therapy is important because hopelessness predicts dropout and poor response to treatment.

●Use measurement based care, which entails systematically monitoring depressive symptoms with self-report instruments  (table 1), to engage patients and guide treatment.

●Include psychoeducation regarding relapse prevention and make "booster sessions" (maintenance therapy) available as needed.

It is not clear whether the benefit of psychotherapy varies by age. One review and one meta-analysis each found that psychotherapy was less established or less effective for children (age ≤12 years) than adolescents [1,2]; however, another meta-analysis found that age did not moderate the effect of therapy [3].

Contraindications — Contraindications to individual psychotherapies such as CBT and IPT-A include cognitive and language disabilities that limit understanding and engagement in the treatment [5]. If significant psychosocial issues are present in patients with intellectual disabilities, family therapy and/or parent education and guidance is more likely to be productive than individual therapy [6]. Given that psychotherapy targeted for depression is time limited, it is also not recommended for patients with a long-standing history of severe interpersonal dysfunction (eg, personality disorders). Other contraindications are psychotic features, suicidal thoughts with a plan and intent, and primary substance-related and addictive disorders [5].

Individual psychotherapy is also not suitable for patients who will not engage in treatment. If an adolescent is resistant to psychotherapy, the initial portion of treatment focuses on building rapport and working to find common objectives to use as a basis for developing a treatment plan and working alliance. This process may be aided by motivational interviewing, which consists of an empathic, nonjudgmental, and nonconfrontational exploration of the advantages and disadvantages of staying the same versus changing [7]. The clinician aims to help patients recognize their reasons to change and increase self-awareness and readiness for change. If motivation to actively engage in treatment is not present and cannot be instilled early in treatment, the prognosis is poor. Motivational interviewing is discussed further elsewhere. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Motivational interviewing'.)

Dropout from therapy — Many patients drop out of psychotherapy [8]. As an example, in a randomized trial that included 406 adolescents with unipolar major depression who were treated with psychotherapy, the rate of dropout (ending treatment without the therapist’s agreement) occurred in 42 percent [9].

CHOOSING A THERAPY —

Among the major psychotherapies that are used to treat pediatric unipolar depression, there are no compelling data that one is superior to the others; thus, the choice usually rests upon availability and patient preference. Cognitive-behavioral therapy (CBT), interpersonal psychotherapy for adolescents (IPT-A), and family therapy are frequently selected for the initial treatment of unipolar depression because they have been more widely studied than other types of psychotherapies. However, other reasonable choices include problem-solving therapy and supportive psychotherapy.

Evidence regarding the comparative efficacy of psychotherapies for pediatric unipolar depression includes a network meta-analysis of 52 randomized trials of psychotherapies in approximately 3800 children and adolescents with depressive syndromes [1]. Efficacy was examined by using results from direct comparisons between the therapies, as well as indirectly comparing therapies through their relative effect with a common comparator, typically a control condition such as usual care or a waiting list. The trials included CBT, IPT-A, family therapy, problem-solving therapy, and supportive psychotherapy; duration of treatment lasted 4 to 16 weeks. The primary findings were as follows:

●Improvement posttreatment was greater with each of the five psychotherapies than the control conditions, and the clinical effect was moderate to large.

●The benefit of each therapy was comparable to that of the others.

Subsequent randomized trials also suggest that the benefit of different psychotherapies is comparable [10].

CHOOSING A THERAPIST —

Psychotherapy is typically administered on an outpatient basis by various licensed mental health clinicians (eg, psychologists, clinical social workers, and psychiatrists). The first steps in choosing a therapist involve determining:

●The therapist's approach to treatment

●Training in evidence-based approaches

●Experience treating pediatric depression

Most psychologists receive formal training in cognitive-behavioral therapy (CBT), and many therapists outside of psychology have training in CBT as well. Training in interpersonal therapy for adolescents and family therapy is less common than CBT. One way to find a cognitive-behaviorally oriented therapist is to consult the Association for Behavioral and Cognitive Therapies website.

Another consideration when choosing a therapist is whether family members are included in the treatment. Treatment typically is more effective when family members (particularly parents/caregivers) are included to support and maintain treatment gains. Useful questions to ask the therapist include:

●What is your approach to treatment? What type of psychotherapy do you practice?

●What is your training and experience in treating depression in adolescents?

●Are family members included in some aspects of the treatment? How?

Treatment plan — Treatment planning should be collaborative and involve the patient and family. Elements of the treatment plan include the number, frequency, and duration of sessions, which are based upon clinical factors such as the severity of symptoms, the age and developmental status of the patient, and the degree of current exposure to negative life events. Multiple sessions per week may be needed during the initial treatment phase.

COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY

Overview — Cognitive-behavioral therapy (CBT) is a time-limited, manualized intervention for depressive syndromes in adolescents that combines cognitive therapy and behavioral therapy [11,12]. Cognitive therapy attempts to modify dysfunctional thoughts about oneself (eg, “I’m no good because I’m stupid”), the world, or the future, using techniques such as examining the evidence, cognitive restructuring, and disengagement from unproductive thoughts. Behavioral therapy focuses upon modifying maladaptive behaviors (eg, social isolation), as well as increasing goal directed behaviors and mood enhancing activities. Patients learn cognitive and behavioral skills within the therapy setting and practice them in between sessions. The cognitive-behavioral treatment model, initially developed for depressive disorders, has been adapted for a wide range of psychopathology, including anxiety disorders, body dysmorphic disorder, eating disorders, insomnia, obsessive-compulsive disorder, posttraumatic stress disorder, schizophrenia, somatic symptom and related disorders, and substance-related and addictive disorders, as well as several general medical conditions such as chronic noncancer pain and tinnitus.

Although CBT is generally provided face-to-face with an individual patient, randomized trials suggest that group CBT or self-guided digital formats using a mobile telephone or computer may be reasonable alternatives, particularly if the standard format is not available or is declined [11,13-17]:

●A meta-analysis of 23 randomized trials in depressed adolescents (n >5400) found that group CBT was superior to control conditions such as bibliotherapy or waiting list [18].

●A randomized noninferiority trial compared computerized CBT with usual care in 187 adolescents who sought treatment for mild to moderate depression in primary care settings [19]. Computerized CBT consisted of an interactive fantasy game comprising seven modules which were delivered over four to seven weeks; usual care primarily consisted of face-to-face counseling (mean number of sessions was five). Three months after the interventions, improvement of symptoms was comparable in the two groups.

Course of treatment — A standard course of acute CBT consists of 12 to 16 weekly sessions, but the schedule is flexible depending upon what is clinically indicated and varies among studies [11,12]. A longer duration of treatment (eg, six months) may be indicated for patients with comorbidities such as anxiety disorders or substance-related and addictive disorders. Treatment typically includes homework assignments (eg, self-monitoring or activity scheduling) between sessions. Throughout treatment, the therapist monitors depressive symptoms and mastery of CBT skills.

Initial phase — The initial phase of CBT includes [11,12]:

●Establishing parents/caregivers as part of the treatment team and engaging their support for early behavioral treatment goals

●Educating the family about the depressive disorder and CBT model/treatment rationale

●Developing a therapeutic relationship and instilling hope

●Collaboratively identifying problems to target, including distorted or maladaptive assumptions, automatic thoughts, beliefs, communication skills, problem solving, rumination, social skills, and standards (eg, perfectionism)

●Implementing behavioral techniques (eg, activity scheduling) to counteract withdrawal and increase involvement in constructive, mood enhancing activities

Goals in CBT for depression include:

●Increasing participation and mastery of pleasurable activities

●Improving social engagement

●Identifying, modifying, and disengaging from depressogenic thinking patterns (eg, maladaptive thoughts)

●Increasing goal directed (rather than mood-directed) behaviors

●Developing skills for communication, relationships, problem solving, and coping with negative life events

Middle phase — In the middle phase, CBT involves learning and practicing skills within and between sessions and building efficacy for self-management. The treatment components and techniques include [11,12]:

●Continued activity scheduling and approach (rather than avoidance) behaviors

●Behavioral experiments and rehearsal

●Cognitive restructuring

●Self-monitoring

●Skills training:

•Assertiveness

•Conflict management

•Relaxation

•Social relationships

●Socratic questioning (examining the evidence)

●Family communication/interaction patterns

●Practicing new ways of coping with stressors and social situations

●Problem-solving (eg, addressing barriers to completing assignments between sessions)

Final phase — The final portion of treatment (termination phase) involves psychoeducation and planning for relapse prevention [12]. Discontinuation typically is based upon resolution of depressive symptoms and the patient's sense of efficacy to maintain gains and manage setbacks. Most treatment protocols provide for a continuation phase (eg, monthly booster treatment sessions) to maintain and/or extend gains. Once acute CBT is discontinued, the patient, family, and primary care clinician should monitor for recurrence of depression.

Efficacy

Acute phase — The efficacy of CBT for treating acute adolescent depression has been established through multiple meta-analyses of randomized trials that compared CBT with pharmacotherapy and other psychotherapies, as well as control conditions (usual care, pill and psychological placebo, and waiting list) [3,20]. As an example:

●A network meta-analysis of 52 randomized trials evaluated the efficacy of psychotherapies in approximately 3800 children and adolescents with depressive syndromes, including 1149 who were treated with CBT in trials lasting 4 to 18 weeks [1]. Improvement from baseline was determined from direct comparisons of psychotherapies in head-to-head trials and from indirectly comparing psychotherapies through their relative effect with a common comparator, typically a control condition such as usual care or waiting list. The primary findings included the following:

•Improvement posttreatment was greater with CBT than control conditions, and the clinical effect was moderate to large.

•Improvement was greater with CBT than play therapy, and the clinical advantage was large.

•The benefit of CBT was comparable to that of IPT-A, as well as family therapy, problem-solving therapy, and supportive psychotherapy. This is consistent with a conventional meta-analysis (45 randomized trials), which found that after controlling for potential confounding factors such as patient age, sex, and type of control group, the efficacy of CBT and IPT-A were comparable [3].

●In the Treatment of Resistant Depression In Adolescents trial, 344 adolescents with unipolar major depression unresponsive to initial treatment with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) were randomly assigned to treatment with another SSRI, another SSRI plus CBT, venlafaxine, or venlafaxine plus CBT [21]. The response rate was greater in patients whose switch included CBT than in those whose who underwent medication switch alone (55 versus 41 percent).

For adolescents with depression that includes prominent insomnia, CBT programs that explicitly address both conditions may be helpful [22]. Other subgroups that can benefit from CBT include youth who decline or quickly discontinue initial treatment with an antidepressant drug [23].

Maintenance phase and prevention — There are fewer randomized trials of CBT for treating adolescent depression during the continuation and maintenance phase than the acute phase; most studies indicate that continuation and maintenance treatment is beneficial. As an example [24]:

●A 33-month randomized trial compared CBT plus usual care with usual care alone in 316 adolescents with current subsyndromal depressive symptoms or a prior history of a depressive disorder [25]. At study entry, none of the patients met criteria for a major depressive episode. The format for the intervention was group therapy, consisting of eight weekly sessions followed by six monthly continuation sessions, each lasting 90 minutes. Depressive syndromes occurred in fewer patients who received active treatment than usual care alone (37 versus 48 percent).

●Subsequently, patients were followed for up to six years after treatment [26]. Fewer depressive episodes occurred in patients who received CBT plus usual care, compared with usual care alone (hazard ratio 0.71, 95% CI 0.53-0.96). The benefit of CBT occurred primarily in the first nine months of the study, when the intervention was administered; this suggests that monthly booster sessions beyond six months may extend the duration of the effect. However, the benefit of CBT on the risk of depression was observed only in patients whose parent/caregiver was not depressed at the time of the intervention, indicating the importance of co-treatment of parental depression in preventing adolescent depression.

The efficacy of continuation treatment with CBT plus pharmacotherapy in patients with acute major depression who respond to pharmacotherapy alone is discussed separately. (See  "Overview of prevention and treatment for pediatric depression", section on 'Sequential treatment'.)

INTERPERSONAL PSYCHOTHERAPY FOR ADOLESCENTS

Overview — Interpersonal psychotherapy for adolescents (IPT-A) is a time-limited, manualized intervention for depressive syndromes in adolescents [5]. The therapy was adapted from the version of interpersonal psychotherapy developed for depressed adults. According to the treatment model, there are many possible etiologies of depression, but independent of the cause, depression disrupts relationships. Thus, IPT-A focuses on current relationship problems associated with the adolescent’s depression and is well suited to patients who have an identifiable interpersonal event that precipitated or exacerbated a depressive episode. The treatment accounts for developmental issues relevant for adolescents such as establishing autonomy, negotiating romantic relationships, resolving questions about sexual orientation, managing parent-adolescent tensions, and coping with peer pressures. IPT-A can be effective for depressed patients with comorbid anxiety disorders, attention deficit hyperactivity disorder, and/or oppositional defiant disorder [5].

Although IPT-A is usually administered face-to-face with an individual patient, other formats include group therapy.

Course of treatment — A standard course of acute treatment consists of 12 weekly sessions, but the schedule is flexible depending upon what is clinically indicated and varies among studies [5]. Throughout treatment, the therapist monitors depressive symptoms and interpersonal functioning.

One of the adaptations for using interpersonal psychotherapy in adolescents is parental/caregiver involvement [27]. At a minimum, this component occurs in the beginning and includes education about depression as an illness and its treatment. Parents may also be involved in the middle and termination phases of treatment.

●**Initial phase** – Initially, treatment explores the patient’s relationships by conducting an interpersonal inventory to identify problem areas that will be the focus of treatment [5,27]. IPT-A theorizes that there are four categories of interpersonal problems that are associated with the onset or maintenance of depression: grief due to death (prolonged grief disorder), role disputes, role transitions, and interpersonal deficits. Therapy focuses on one or two of these problem areas; in many cases, the therapist and patient decide to address interpersonal conflicts such as parent-child disputes or peer conflicts, or role transitions related to changes in family structure due to separation, divorce, remarriage, incarceration, or death.

●**Middle phase **–** **In the middle phase of treatment, therapists help patients identify specific strategies to successfully manage interpersonal difficulties related to their depression. General IPT-A techniques include promoting effective expression of affect, clarifying and reframing expectations for relationships, communication analysis, problem solving, and role playing to learn and practice effective methods of interaction [5,27]. Between sessions, patients are encouraged to practice the skills they are learning, and telephone contact may also be used. If patients have not demonstrated at least a 20 percent reduction in depression rating scale scores after four weekly sessions, it may be helpful to temporarily increase the frequency of treatment to two sessions/week, thereby increasing the total number of sessions [28].

●**Final phase** – During the termination phase, the therapist and patient review symptomatic changes and the skills that the patient has learned, address what difficult interpersonal situations may arise in the future and how to manage them, and discuss the patient’s feelings about ending therapy [5]. The possibility that the depressive syndrome will recur is also discussed, including warning signs and how recurrences should be managed.

Following termination of acute treatment, monthly follow-up or maintenance treatment may be provided as clinically indicated, based upon the adolescent’s mood and management of relationships. The patient, family, and primary care clinician should all be involved in monitoring for recurrence of depression.

Additional information about interpersonal psychotherapy is discussed in the context of adult depression. (See  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Indications, theoretical foundation, general concepts, and efficacy" and  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Specific interventions and techniques".)

Efficacy — IPT-A has not been as widely studied as cognitive-behavioral therapy (CBT), but is nevertheless well established for treating adolescent depression:

A network meta-analysis of 52 randomized trials evaluated the efficacy of psychotherapies in approximately 3800 children and adolescents with depressive syndromes, including 344 who were treated with IPT-A in trials lasting 6 to 16 weeks [1]. Improvement from baseline was determined from direct comparisons of psychotherapies in head-to-head trials, and from indirectly comparing psychotherapies through their relative effect with a common comparator, typically a control condition such as usual care or waiting list. The primary findings included the following:

●Improvement posttreatment was greater with IPT-A than control conditions, and the clinical effect was moderate to large.

●Improvement was greater with IPT-A than play therapy, and the clinical advantage was large.

●The benefit of IPT-A was comparable to that of CBT, as well as family therapy, problem-solving therapy, and supportive psychotherapy. This is consistent with a conventional meta-analysis (45 randomized trials), which found that after controlling for potential confounding factors, such as patient age, sex, and type of control group, the efficacy of IPT-A and CBT were comparable [3].

FAMILY THERAPY —

Family therapy for pediatric unipolar depression involves treating the depressed youth, the “identified patient,” as well as other family members residing with the patient [29,30]. The basis for this approach is that depression occurs in a social context (family system) and usually affects the patient’s significant others. The way in which family members and significant others respond to the depressed patient, in turn, influences the course and outcome of the depressive syndrome. Treatment is usually manualized and time limited.

Evidence regarding the efficacy of family therapy for pediatric unipolar depression includes a network meta-analysis of 52 randomized trials of psychotherapies in approximately 3800 children and adolescents with depressive syndromes, including 134 who were treated with family therapy in trials lasting 12 to 16 weeks [1]. Efficacy was examined by using results from direct comparisons between the therapies, as well as indirectly comparing therapies through their relative effect with a common comparator, typically a control condition such as usual care or waiting list. The primary findings were as follows:

●Improvement posttreatment was greater with family therapy than the waiting list control condition, and the clinical effect was moderate to large.

●The benefit of family therapy was comparable to that of cognitive-behavioral therapy (CBT), interpersonal psychotherapy for adolescents, problem-solving therapy, and supportive psychotherapy.

Specific types of family therapy for pediatric unipolar depression include the following:

●**Family-based interpersonal psychotherapy** – Interpersonal psychotherapy for adolescents has been adapted for preadolescents as a therapy called family-based interpersonal psychotherapy, which focuses upon parent-child conflicts and peer relationship problems. Evidence for the efficacy of this adaptation includes a 14-week randomized trial that compared family-based interpersonal psychotherapy with child-centered therapy in children with a depressive syndrome (age 7 to 12 years; n = 38) [31]. Child-centered therapy attempts to treat depression through a therapeutic relationship marked by positive regard and empathic understanding, and thus resembles supportive psychotherapy. Remission occurred in twice as many patients who received family-based interpersonal psychotherapy than child-centered therapy (64 versus 31 percent). In addition, anxiety and interpersonal impairment improved more with family-based interpersonal psychotherapy.

Interpersonal psychotherapy for adolescents is discussed elsewhere in this topic. (See 'Interpersonal psychotherapy for adolescents' above.)

●**Family-focused treatment** – Family-focused treatment for childhood depression is rooted in family treatment approaches and CBT, and emphasizes the interpersonal factors that precipitate and maintain youth depression. Evidence supporting this approach includes a 15-session randomized trial that compared family-focused treatment with individual supportive psychotherapy in youth with depressive disorders (n = 134, aged 7 to 14 years) [32]. Response, defined as reduction of baseline symptoms ≥50 percent, occurred in more patients who received family-focused therapy than supportive psychotherapy (78 versus 60 percent). In addition, families receiving family-focused therapy reported greater skills for managing depression.

●**Parent-child interaction therapy** – Parent-child interaction therapy is administered to a parent-child dyad and teaches parents how to interact with their child. The therapy, which has demonstrated efficacy for treating disruptive behavior disorders during early childhood (preschool), has been adapted for depression and other disorders [33]. Evidence supporting the use of parent-child interaction therapy includes an 18-week randomized trial that compared the therapy with a waiting list control condition in children with unipolar major depression (n = 229; mean age 5 years) [34]. Parent-child interaction therapy was modified to include a module that emphasized helping children to recognize and regulate emotions, and targeted reactivity to negative and positive stimuli. Therapy was delivered by master’s level clinicians; use of antidepressants during the study was not allowed. Remission occurred in three times as many children who received parent-child interaction therapy as controls (73 versus 23 percent). In addition, active treatment led to greater improvement of comorbid anxiety disorders and oppositional defiant disorder in the children, as well as greater improvement of stress and depression in the parents. However, the waitlist control did not account for the attention received by patients in active treatment.

Other types of family therapy include [30]:

●Behavioral family therapy

●Psychoeducational family therapy

●Solution-focused therapy

●Strategic family therapy

●Structural family therapy

Information about family therapy for unipolar depression in adults is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Family and couples therapy".)

PROBLEM-SOLVING THERAPY —

Problem-solving therapy attempts to ameliorate unipolar depression by helping patients develop rational and effective problem-solving skills. Patients learn to identify and define their problems, and for each problem, consider the barriers to its resolution, set an achievable goal, list and evaluate the advantages and disadvantages for all available solutions (brainstorming), choose one option, develop an action plan, implement it, and evaluate the outcome.

Evidence regarding the efficacy of problem-solving therapy for pediatric unipolar depression includes a network meta-analysis of 52 randomized trials of psychotherapies in approximately 3800 children and adolescents with depressive syndromes, including 44 who were treated with problem-solving therapy in trials lasting five or six weeks [1]. Efficacy was examined by using results from direct comparisons between the therapies, as well as indirectly comparing therapies through their relative effect with a common comparator, typically a control condition such as a waiting list. The primary findings were as follows:

●Improvement posttreatment was greater with problem-solving therapy than the waiting list control condition, and the clinical effect was moderate to large.

●The benefit of problem-solving therapy was comparable to that of cognitive-behavioral therapy, interpersonal psychotherapy for adolescents, family therapy, and supportive psychotherapy.

SUPPORTIVE PSYCHOTHERAPY —

Supportive psychotherapy is used to treat depression by improving self-esteem, psychological functioning, and adaptive skills [35]. Therapy focuses upon current, problematic relationships and maladaptive patterns of behavior and emotional responses.

Evidence regarding the efficacy of supportive psychotherapy for pediatric unipolar depression includes a network meta-analysis of 52 randomized trials of psychotherapies in approximately 3800 children and adolescents with depressive syndromes, including 244 who were treated with supportive psychotherapy in trials lasting 6 to 16 weeks [1]. Efficacy was examined by using results from direct comparisons between the therapies, as well as indirectly comparing therapies through their relative effect with a common comparator, typically a control condition such as a waiting list. The primary findings were as follows:

●Improvement posttreatment was greater with supportive psychotherapy than the waiting list control condition, and the clinical effect was large.

●The benefit of supportive psychotherapy was comparable to that of cognitive-behavioral therapy, interpersonal psychotherapy for adolescents, family therapy, and problem-solving therapy.

BEHAVIORAL THERAPY —

Behavioral therapy, which is a component of cognitive-behavioral therapy (CBT) (see 'Cognitive-behavioral therapy' above), focuses upon increasing desirable behaviors (eg, socializing) and decreasing the patient’s problematic behavioral responses (eg, social isolation) to environmental stimuli [36,37]. Therapy begins with a behavior analysis to identify behaviors to change and the antecedents and consequences that are associated with the behaviors. Techniques used in behavior therapy include activity scheduling, assertiveness training, behavioral rehearsal, fading, graded task assignments, modeling, relaxation training, and stimulus control (also called contingency management). Patients learn behavioral skills and practice them within and outside of the therapy setting.

Different behavior therapies have been developed for treating pediatric unipolar depression, including behavioral activation and brief behavioral therapy, which are described in the subsections immediately below.

Behavioral activation — Behavioral activation is a type of behavior therapy that was originally developed for adults with depression. The therapy consists of specific clinical strategies such as self-monitoring, structuring and scheduling activities, problem solving, and skills training, which are intended to increase positive reinforcement. Repeated application of these strategies, in a structured format and with a prescribed style, can help depressed patients increase activities that are adaptive and rewarding and decrease withdrawal and avoidance behaviors that maintain or exacerbate depression.

Several qualities beyond efficacy make behavioral activation an appealing choice for treatment. The therapy is readily understood by patients and clinicians, does not require complex training or skills, can thus be administered by nonspecialists, and is time limited and cost effective. The therapy was initially developed for treating unipolar depression in adults but is also used for other psychiatric disorders, as well as promoting well-being in nonclinical populations.

Behavioral activation has been adapted for pediatric unipolar depression and initial studies suggest it may be beneficial [38]. As an example, a 12-week, 14 session randomized trial compared behavioral activation with standard psychotherapy (CBT or interpersonal psychotherapy for adolescents) in 60 adolescents with a depressive disorder [39]. Improvement of depression and functioning was comparable in both groups. The results from this rigorous trial are promising; nevertheless, lack of an inactive control limits interpretation of the results.

Additional information about behavioral activation is discussed separately in the context of adult depression. (See  "Behavioral activation therapy for treating unipolar major depression".)

Brief behavioral therapy — Brief behavioral therapy attempts to treat pediatric anxiety and depression by combining exposure therapy and behavioral activation to progressively promote engagement in avoided activities; relaxation training and problem-solving skills are incorporated as well [40]. Evidence suggesting that brief behavioral therapy may be helpful includes a 16-week randomized trial, sited in primary care clinics, which compared brief behavioral therapy with assisted referral to care in youths who met full or probable criteria for anxiety and/or depressive disorders (n = 185) [40]. Active treatment consisted of 8 to 12 sessions, each lasting 45 minutes, delivered by master’s level clinicians; the control condition was delivered by master’s level coordinators who referred patients for psychiatric care and called at least every two weeks to assist in the referral process. Clinically significant improvement occurred in twice as many patients who received active treatment than controls (57 versus 28 percent).

OTHER PSYCHOTHERAPIES —

Other psychotherapies that may perhaps help pediatric patients with unipolar depression include:

●Acceptance and Commitment Therapy [41]

●Attention bias modification treatment [42]

●Dialectical behavior therapy [12] (see  "Overview of psychotherapies", section on 'Dialectical behavior therapy')

●Group therapy [43]

●Mindfulness-based stress reduction [44] (see  "Unipolar major depression: Treatment with mindfulness-based cognitive therapy")

●Psychodynamic psychotherapy [45] (see  "Unipolar depression in adults: Psychodynamic psychotherapy")

In addition, interventions directed primarily towards the parents, such as counseling, psychoeducation, and support groups, may possibly be useful [46].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Depression in children and teens (The Basics)" and  "Patient education: Depression in adults (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Depression in children and adolescents (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Depression treatment options for children and adolescents (Beyond the Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**General principles** – For children and adolescents with unipolar depression, we suggest treatment that includes psychotherapy (Grade 2C). General principles for using psychotherapy to treat pediatric depression include identifying specific targets for the intervention, incorporating the parents/caregivers in therapy, and evaluating patients for comorbidities. (See 'General principles' above.)

●**Choosing a therapy** – Among the major psychotherapies that are used to treat pediatric unipolar depression, there are no compelling data that one is superior to the others; thus, the choice usually rests upon availability and patient preference. Cognitive-behavioral therapy (CBT), interpersonal psychotherapy for adolescents (IPT-A), and family therapy are frequently selected for the initial treatment of unipolar depression because they have been more widely studied than other types of psychotherapies. However, other reasonable choices include problem-solving therapy and supportive psychotherapy. (See 'Choosing a therapy' above.)

●**Cognitive-behavioral therapy** – CBT is a time-limited, manualized intervention for depressive syndromes in adolescents that combines cognitive therapy and behavioral therapy. Cognitive therapy attempts to modify dysfunctional thoughts about oneself, the world, or the future. Behavioral therapy focuses upon modifying the patient’s problematic behavioral responses (eg, social isolation) and increasing more effective, mood enhancing behaviors. (See 'Overview' above.)

A standard course of acute treatment consists of 12 to 16 weekly sessions. The initial phase of CBT includes education about the depressive disorder and treatment, and an assessment to identify targets for treatment, including problematic thoughts and behaviors. In the middle phase, therapists foster the development of cognitive and behavioral skills such as examining the evidence and cognitive restructuring, activity scheduling, behavioral experiments and rehearsal, and problem solving. The final portion of treatment includes planning for relapse prevention. Most treatment protocols provide for a maintenance phase to prevent relapse. (See 'Course of treatment' above.)

●**Interpersonal psychotherapy for adolescents** – Another time-limited, manualized intervention for adolescent depression is IPT-A, which focuses on current relationship problems. A standard course of acute treatment consists of 12 weekly sessions. Initially, treatment explores the patient’s relationships by conducting an interpersonal inventory to identify problem areas that will be the focus of treatment, such as role disputes or role transitions.

In the middle phase of treatment, therapists help patients identify specific strategies to successfully manage interpersonal difficulties related to their depression. General IPT-A techniques include promoting effective expression of affect, clarifying and reframing expectations for relationships, and communication analysis.

During the termination phase, the therapist and patient review the skills that the patient has learned, address what difficult interpersonal situations may arise in the future and how to handle them, and managing recurrence of depression. Following termination of acute treatment, monthly maintenance treatment may be provided as clinically indicated. (See 'Interpersonal psychotherapy for adolescents' above.)

●**Family therapy** – Family therapy for pediatric unipolar depression involves treating the depressed youth and other family members residing with the patient. The basis for this approach is that depression occurs in a social context (family system) and usually affects the patient’s significant others. The way in which family members and significant others respond to the depressed patient, in turn, influences the course and outcome of the depressive syndrome. Treatment is usually manualized and time limited. (See 'Family therapy' above.)

# REFERENCES

* Zhou X, Hetrick SE, Cuijpers P, et al. Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for depression in children and adolescents: A systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry 2015; 14:207.
* Weersing VR, Jeffreys M, Do MT, et al. Evidence Base Update of Psychosocial Treatments for Child and Adolescent Depression. J Clin Child Adolesc Psychol 2017; 46:11.
* Eckshtain D, Kuppens S, Ugueto A, et al. Meta-Analysis: 13-Year Follow-up of Psychotherapy Effects on Youth Depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; 59:45.
* Spielmans GI. Editorial: Room for Improvement in the Treatment of Youth Depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; 59:30.
* Gunlicks-Stoessel ML, Mufson L. Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. In: Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Second Edition, Dulcan MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2016. p.959.
* Bearss K, Burrell TL, Postorino V, Scahill L. Parent training. In: Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, Fifth Edition, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2018. p.795.
* Nagy P, Armstrong S. Motivational interviewing. In: Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Second Edition, Dulcan MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2016. p.993.
* Eckshtain D, Weisz JR. Editorial: Making Sense of Youth Psychotherapy Dropout From Depression Treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2019; 58:945.
* O'Keeffe S, Martin P, Goodyer IM, et al. Prognostic Implications for Adolescents With Depression Who Drop Out of Psychological Treatment During a Randomized Controlled Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2019; 58:983.
* Goodyer IM, Reynolds S, Barrett B, et al. Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus a brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. Lancet Psychiatry 2017; 4:109.
* Beidel DC, Reinecke MA. Cognitive-behavioral treatment for anxiety and depression. In: Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Second Edition, Dulcan MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2016. p.973.
* Minjarez WB, Montague RA, Fox EA, Piacentini J. Cognitive and behavioral therapies. In: Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, Fifth Edition, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2018. p.757.
* Reyes-Portillo JA, Mufson L, Greenhill LL, et al. Web-based interventions for youth internalizing problems: a systematic review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53:1254.
* Fleming T, Dixon R, Frampton C, Merry S. A pragmatic randomized controlled trial of computerized CBT (SPARX) for symptoms of depression among adolescents excluded from mainstream education. Behav Cogn Psychother 2012; 40:529.
* Stasiak K, Hatcher S, Frampton C, Merry SN. A pilot double blind randomized placebo controlled trial of a prototype computer-based cognitive behavioural therapy program for adolescents with symptoms of depression. Behav Cogn Psychother 2014; 42:385.
* Smith P, Scott R, Eshkevari E, et al. Computerised CBT for depressed adolescents: Randomised controlled trial. Behav Res Ther 2015; 73:104.
* Wise J. Depression in children: offer digital CBT as first line treatment, says NICE. BMJ 2019; 364:l364.
* Keles S, Idsoe T. A meta-analysis of group Cognitive Behavioral Therapy (CBT) interventions for adolescents with depression. J Adolesc 2018; 67:129.
* Merry SN, Stasiak K, Shepherd M, et al. The effectiveness of SPARX, a computerised self help intervention for adolescents seeking help for depression: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ 2012; 344:e2598.
* Weisz JR, McCarty CA, Valeri SM. Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychol Bull 2006; 132:132.
* Brent D, Emslie G, Clarke G, et al. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the TORDIA randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:901.
* Clarke G, McGlinchey EL, Hein K, et al. Cognitive-behavioral treatment of insomnia and depression in adolescents: A pilot randomized trial. Behav Res Ther 2015; 69:111.
* Clarke G, DeBar LL, Pearson JA, et al. Cognitive Behavioral Therapy in Primary Care for Youth Declining Antidepressants: A Randomized Trial. Pediatrics 2016; 137.
* Garber J, Clarke GN, Weersing VR, et al. Prevention of depression in at-risk adolescents: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 301:2215.
* Beardslee WR, Brent DA, Weersing VR, et al. Prevention of depression in at-risk adolescents: longer-term effects. JAMA Psychiatry 2013; 70:1161.
* Brent DA, Brunwasser SM, Hollon SD, et al. Effect of a Cognitive-Behavioral Prevention Program on Depression 6 Years After Implementation Among At-Risk Adolescents: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2015; 72:1110.
* Mufson L, Young JF. Interpersonal psychotherapy. In: Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, Fifth Edition, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2018. p.788.
* Gunlicks-Stoessel M, Mufson L, Bernstein G, et al. Critical Decision Points for Augmenting Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents: A Pilot Sequential Multiple Assignment Randomized Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2019; 58:80.
* Wendel R, Gouze KR. Family-based assessment and treatment. In: Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Second Edition, Dulcan MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2016. p.937.
* Sholevar GP. Family therapy. In: Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, Fifth Edition, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2018. p.834.
* Dietz LJ, Weinberg RJ, Brent DA, Mufson L. Family-based interpersonal psychotherapy for depressed preadolescents: examining efficacy and potential treatment mechanisms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:191.
* Tompson MC, Sugar CA, Langer DA, Asarnow JR. A Randomized Clinical Trial Comparing Family-Focused Treatment and Individual Supportive Therapy for Depression in Childhood and Early Adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017; 56:515.
* Connolly SD, Suarez LM, Victor AM, et al. Anxiety disorders. In: Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Second Edition, Dulcan MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2016. p.305.
* Luby JL, Barch DM, Whalen D, et al. A Randomized Controlled Trial of Parent-Child Psychotherapy Targeting Emotion Development for Early Childhood Depression. Am J Psychiatry 2018; 175:1102.
* Winston A, Roberts LW. Supportive psychotherapy. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Roberts LW (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.999.
* Wright JH, Thase ME, Beck AT. Cognitive-behavioral therapy. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Roberts LW (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.955.
* Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Psychotherapies. In: Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Eleventh Edition, Wolters Kluwer, Philadelphia 2015. p.845.
* Chu BC, Crocco ST, Esseling P, et al. Transdiagnostic group behavioral activation and exposure therapy for youth anxiety and depression: Initial randomized controlled trial. Behav Res Ther 2016; 76:65.
* McCauley E, Gudmundsen G, Schloredt K, et al. The Adolescent Behavioral Activation Program: Adapting Behavioral Activation as a Treatment for Depression in Adolescence. J Clin Child Adolesc Psychol 2016; 45:291.
* Weersing VR, Brent DA, Rozenman MS, et al. Brief Behavioral Therapy for Pediatric Anxiety and Depression in Primary Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2017; 74:571.
* Harris E, Samuel V. Acceptance and Commitment Therapy: A Systematic Literature Review of Prevention and Intervention Programs for Mental Health Difficulties in Children and Young People. J Cogn Psychother 2020; 34:280.
* Yang W, Zhang JX, Ding Z, Xiao L. Attention Bias Modification Treatment for Adolescents With Major Depression: A Randomized Controlled Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016; 55:208.
* Moss NE, Racusin GR, Moss-Racusin C. Group therapy. In: Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, Fifth Edition, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2018. p.822.
* Chi X, Bo A, Liu T, et al. Effects of Mindfulness-Based Stress Reduction on Depression in Adolescents and Young Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Psychol 2018; 9:1034.
* Ritvo RZ, Shapiro M. Psychodynamic principles in practice. In: Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, Fifth Edition, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2018. p.806.
* Mendenhall AN, Arnold LE, Fristad MA. Parent counseling, psychoeducation, and parent support groups. In: Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Second Edition, Dulcan MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2016. p.875.Topic 1228 Version 30.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Суицидальное поведение у детей и подростков — эпидемиология и факторы риска]]

  - [[Детская униполярная депрессия и фармакотерапия — выбор лекарства]]